*******************************************************************
* П Р О Б Л Е М Ы Х И М И Ч Е С К О Й Б Е З О П А С Н О С Т И *
*******************************************************************
**** Х И М И Я * И * Ж И З Н Ь ***************
*******************************************************************
** Сообщение UCS-INFO.1184, 12 июля 2004 г. *
*******************************************************************
Здоровье
И ВСЕ-ТАКИ ВИТАМИНЫ ПОЛЕЗНЫ НЕ ВСЕГДА
Лучше меньше, да лучше.
Витамины, конечно, полезны, но… опасны!
Сегодня ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что полноценное
питание определяется не только энергетической ценностью пищи, не только
балансом белков, жиров и углеводов, но и балансом витаминов и
микроэлементов. Как одну из проблем голодания ВОЗ рассматривает
несбалансированное питание, чреватое дефицитом микронутриентов,
оказывающим, в свою очередь, прямое влияние на уровень заболеваемости и
смертности. По многочисленным экспертным оценкам, практически все население
страны сегодня испытывает тотальную и повсеместно выявляемую поливитаминную
недостаточность, приводящую к снижению толерантности к вирусным и
бактериальным агентам, повышению риска развития онкологических и других
иммунопатологических состояний. Не секрет, однако, что люди, наслышанные
о пользе витаминопрофилактики, крайне редко прибегают в данном случае к
советам врача, полагаясь на компетентность аптечных работников.
Квалификация последних, чего греха таить, в конкретных вопросах не всегда
бывает высока, чего не скажешь о коммерческой заинтересованности.
Опасностям повальной витаминизации, в числе прочего, был посвящен
чрезвычайно интересный доклад консультанта Международного института
микроэлементов ЮНЕСКО, заведующей курсом клинической фармакологии ИвГМА,
профессора Ольги ГРОМОВОЙ, прозвучавший на симпозиуме «О новых подходах к
ведению больных с аллергией» в рамках XI Российского национального
конгресса «Человек и лекарство».
Три стратегии
Клинико-фармакологические подходы к выбору препаратов для коррекции
витаминного и минерального баланса достаточно сложны. Основной задачей
выбора является тактика максимальной безопасности, умеренности и вместе с
тем достаточной эффективности лечения. Выделяют три стратегии витаминной
и минеральной коррекции: лечебную (заместительную), профилактическую и
элиминационную. Последнее актуально для небольшой части пациентов,
испытывающих, в силу разных причин, гипервитамино — и микроэлементозы.
Пока что для нашей страны это небольшая группа, порядка 0, 5%. Однако для
США, переживших более чем 15-летнюю волну увлечения витаминотерапией, эта
цифра значительно выше. Здесь крайне важно помнить, и это относится ко всем
витаминам и микроэлементам, что время жизни человеку в гипернасыщении
витаминами и минералами природой отпущено существенно меньшее, нежели в
состоянии дефицита той или иной субстанции. С точки зрения адаптационных
возможностей, избыток элементов очень быстро приводит организм к
интоксикации, зачастую несовместимой с жизнью. Особенно это касается
витаминов с высокой способностью к кумуляции.
Заместительная, или лечебная, стратегия используется при наличии
отчетливых клинических или субклинических признаков гипо- и авитаминозов,
а также при лечении диагностированных дисмикроэлементозов. Правильная
тактика заместительной терапии должна базироваться не только на основании
клинической картины дисбаланса витаминов, макро- и микроэлементов (МаЭ и
МЭ). В идеале она должна учитывать предварительную количественную оценку
концентрации витаминов и минералов в различных биосубстратах человека:
цельная кровь и плазма крови, эритроциты, моча. Для суждения об уровне
МаЭ и МЭ кроме вышеперечисленных объектов исследования дополнительно
желателен элементный анализ волос, спинномозговой жидкости, желчи,
биоптатов шоковых органов и т.д. Иначе высока вероятность, что благие
намерения заставят вспомнить известную русскую пословицу.
Не зная броду…
Лечебная стратегия витаминной коррекции предполагает использование
лечебных доз витаминов, проведение более интенсивных и в ряде случаев
более длительных курсов коррекции. Для этого часто используются как
монопрепараты, так и комплексы витаминов: К, Е, А, В1, В2, Вс (фолиевая
кислота), В5, В6, В12, С, D2, D3, H (биотин ). Здесь уместно использование
препаратов с высокими дозами витаминов. Однако здесь же необходима и
осторожность.
Так, например, витамин А для лечебных целей выпускается в дозировках,
превышающих среднесуточную потребность в нем (3333 ME). В случае легких
авитаминозов витамин А используется у взрослых в дозе от 33 000 ME в сутки
(в 10 раз выше среднесуточной), а в терапии псориаза, в онкологических
программах дозы могут доходить до 50 000 — 100 000 ME в сутки и выше. Не
следует забывать, что препарат кумулируется. В случае если лечение высокими
дозами витамина А получала женщина репродуктивного возраста, следует
учитывать, что и зачатие, и беременность нужно планировать и отодвинуть во
времени на безопасный рубеж (через 6-12 месяцев), так как в этот период
сохраняется опасность тератогенного эффекта.
Витамин Н с профилактической целью входит в витаминные комплексы (ВК)
и витаминно-минеральные комплексы (ВМК) в малых дозах, соответствующих
суточной потребности. Гиповитаминоз биотина в России отнюдь не столь
распространен (не выше 2-10%), как, например, гиповитаминоз С — до 70-90%
населения (данные широкомасштабных исследований Института питания РАМН,
2002). Долгое время биотин был овеян ореолом витамина, ответственного за
прочность ногтей, красоту волос и кожи, поэтому его включали в самые
разнообразные препараты и БАД с косметическими целями, думая, что чем
больше, тем лучше. Современные исследования по определению диапазона
безопасных доз, токсичности высоких доз биотина только что проведены
(1999-2002 гг.). При отсутствии дефицита биотина назначение ВК и ВМК с его
высоким уровнем (более 100 мкг в сутки) чревато токсическими эффектами.
Большинству людей вполне достаточно 30-50 мкг в сутки. Доза должна
подбираться постепенно, начиная с малой. В случае отсутствия эффекта дозу
следует постепенно наращивать. Гиповитаминоз биотина угрожает
немногочисленным любителям сырых яиц; в яичном альбумине содержится авидин,
связывающий биотин и лишающий его витаминных свойств. Исследования Bender
(1999) показали, что биологическая роль биотина связана не только с
состоянием волос и ногтей, но и в первую очередь с тем, что он входит в
состав ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы: пируватдегидрогеназы
и транскетолазы. У больных сахарным диабетом его дефицит встречается чаще,
чем в общей популяции. Применение препаратов с высокими дозами биотина
допустимо только при доказанном его дефиците.
Распространенной ошибкой является бесконтрольное использование мегадоз
аскорбиновой кислоты для лечения гипо- и авитаминоза С. При длительном
применении больших доз витамина С возможно возбуждение центральной нервной
системы (беспокойство, чувство жара, бессонница), угнетение функции
поджелудочной железы, появление сахара в моче; избыточное образование
щавелевой кислоты может неблагоприятное действовать на почки, приводить к
повышению свертываемости крови. Гипердозы витамина С приводят к
увеличению потерь из организма витаминов В12, В6 и В2. В недавних
исследованиях, проведенных Национальным институтом здоровья США — страны,
безусловно, опережающей все другие государства по количеству потребляемых
витаминных препаратов, было показано, что человеческий организм не в
состоянии потреблять более 100 мг витамина С ежедневно. Допустимой суточной
нормой витамина С является 2, 5 мг/кг веса (ВОЗ, 2002). Предельно
допустимая доза витамина С -7, 5 мг/кг веса в сутки. Большие дозы его
запрещены у пациентов с катарактой (снижается проницаемость капилляров,
ухудшаются питание тканей и обмен жидкости в передней камере глаза), у
больных диабетом, тромбофлебитом и при беременности (повышается уровень
эстрогенов, нарушается питание эмбриона).В очень больших дозах витамин С
потенцирует мутагенез. Следует обращать внимание и на химическую форму
витамина С. Чистая аскорбинка очень кислая и плохо переносится больными
с повышенной кислотностью желудка, особенно длительно и в больших дозах.
Аскорбат кальция и аскорбат натрия — менее кислые лекарственные формы.
В клинике нервных болезней традиционно использование витаминов группы В.
Некоторые препараты, ориентированные на лечение неврологической патологии,
содержат исключительно витамины группы В, и то не все, а только три из
значимых (В1, В6, В12) и применяемых при терапии неврологической патологии.
Вместе с тем в последние годы понятие нейроактивности витаминов значительно
расширилось. Доказана высочайшая значимость для нормального функционирования
мозга фолиевой кислоты, витаминов А, Е, С. Они включены в большинство
протоколов лечения и широкомасштабной профилактики неврологических
заболеваний в странах Европы, в Японии и США. Рейтинг неврологических
исследований возглавляет фолиевая кислота. Она оказалась наиболее
эффективной для профилактики старческого слабоумия, болезни Альцгеймера,
улучшает психическое состояние у пациентов с болезнью Дауна, а при приеме
в преконцепции (до зачатия, при подготовке к родам) профилактирует ее
возникновение. Недостаточность фолиевой кислоты в организме приводит к
прогрессированию атеросклероза. На фоне ее приема наблюдается более легкое
течение таких психических заболеваний, как шизофрения,
маниакально-депрессивный психоз, депрессия. Позитивные неспецифические
неврологические эффекты (снижение утомляемости, беспокойства, депрессии)
выявлены при приеме всех витаминов. В регулировании функции зрения активно
участвуют витамины А, В2 и С, в регулировании функции слуха и вестибулярного
аппарата важную роль играют витамины В6 (особенно в комплексе с магнием),
В12.
Еще со студенческой скамьи любой врач знает о болезни берибери,
развивающейся вследствие глубокого дефицита витамина В1 Важно знать также,
что он разрушается ферментом тиаминазой, которым особенно богата сырая
рыба, в связи с чем дефицит тиамина часто встречается у северян. Известно
и об увеличении потерь его у рабочих в горячих цехах, при контакте с
сероуглеродом, тетраэтилсвинцом. Но, как никакой другой, витамин В1 опасен
тем, что может вызвать анафилактический шок. Шокогенность его довольно
высока -2, 69%, причем примерно в половине случаев шок обусловливается
применением инъекционных форм препарата. Одна из причин формирования
высокого уровня аллергии на тиамин, как считается, заключается в аэрогенном
пути поступления его летучей фракции.
Лечебная витаминотерапия строго регламентирует и длительность лечения.
Курс лечения гипо- и авитаминоза определяется врачом индивидуально для
каждого больного. При назначении витаминов-кумулянтов (А, Е, D, К, В12)
курс лечения всегда следует ограничивать (не более 30 дней). Более
длительное применение этих препаратов возможно только при постоянном
врачебном контроле.
Не все так здорово, как рекламируется
У нашего населения очень часто имеет место дефицит магния, цинка, йода,
селена, кальция и ряда других МаЭ и МЭ. В то же время не следует думать,
что баланс МЭ всегда отрицательный, дефицитарный. Распространенность избытка
химических элементов составляет от 1/10 до 1/6 части всех
дисмикроэлементозов, а в промышленных зонах и в некоторых регионах этот
показатель выше — до 50%. У россиян часто наблюдается избыток не только
токсичного свинца, кадмия и алюминия, но и превышающая норму концентрация
железа, ванадия, никеля, хрома, молибдена, бора, в некоторых регионах это
избыток меди, цинка, фтора, селена — элементов, входящих практически во все
витаминно-минеральные комплексы.
Эссенциальные (жизненно необходимые) микроэлементы должны поступать в
организм в ничтожно малых количествах. При избытке железо, медь, селен,
ванадий, хром, молибден, никель, бор, марганец, фтор становятся токсичными,
могут провоцировать серьезные заболевания, сдвигать сложную систему
взаимоотношений МаЭ и МЭ. Например, если говорить о широко рекламируемом
сейчас селене, то никак не показано годами принимать содержащие его
пищевые добавки и препараты. Тем более что в настоящее время в России
используется достаточно токсичная форма 6-валентного селена — натрия
селенит, входящая в состав многочисленных полиминеральных композиций, ВМК,
БАД. Целевой прием селенсодержащих препаратов в лечебных дозировках (более
50-75-100 мкг) должен осуществляться под строгим врачебным контролем у
больных с доказанным дефицитом селена (онкология, селеновая
миокардиодистрофия и т.д). В целом, более физиологичен прием низкотоксичных
форм селена в виде селенметионина и селенцистеина (4-валентный селен).
Следует внимательно относиться к минеральным и витаминно-минеральным
комплексам, первого поколения элементсодержащих препаратов. Это
неорганические соединения типа окиси цинка (ZnO), сульфата меди (CuSO4),
окиси магния (МдО), сульфата марганца (MnSO4), натрия молибдата (MoNa2),
хлорида хрома (СrС12) и т.д. Жженая магнезия (МgО) плохо подходит для
коррекции одного из наиболее распространенных дефицитов в России — магния.
Ее всасываемость не более 5%. МдО лишь хорошо повышает перистальтику
толстой кишки и обеспечивает слабительный эффект.
Проблематично скорректировать у больного дефицит хрома его хлоридом
(СrСl2), так как усвоение хрома из этой формы практически не происходит.
Даже при использовании современных биолигандных комплексов с хромом, таких
как пиколинат хрома и аминокислотный комплекс с хромом, всасываемость
элемента в кишечнике не превышает 1, 5-3%. Для действительно эффективной
помощи пациенту с дефицитом хрома требуются большое упорство и врача, и
пациента, дополнительная постоянная диетическая коррекция (включение
хромсодержащих продуктов — неочищенный бурый рис, дрожжи, цельное зерно,
сыр, мясо, телячья печень, яйца, томаты, цыпленок, кукуруза, грибы), при
обязательном сокращении объема употребления простых углеводов (сахар и т.д.)
Если же дефицита хрома у больного нет, длительная профилактическая
нагрузка организма дополнительным хромом чревата активацией мутагенеза. По
международным данным и данным лаборатории фармакологии мутагенеза НИИ
фармакологии РАМН, все металлы с переменной валентностью (медь, хром,
железо и т.д.) при назначении их на авось могут выступать как промоутеры
мута- и канцерогенеза. Очевидно, не зря Министерство здравоохранения Израиля
в 2003 г. приняло закон о запрете включения железа в отпускаемые без рецепта
ВМК, применяемые у пожилых людей.
Прежде чем назначать ВМК, нелишне не только узнать исходное содержание
химических элементов в организме больного, но и представлять взаимодействие
металлов. Поступившие в организм МЭ в составе многокомпонентных МК и ВМК
взаимодействуют между собой — цинк борется с кальцием за одни и те же
рецепторы для всасывания в желудочно-кишечном тракте, железо вытесняет
медь, марганец — магний, молибден — медь, медь — цинк и молибден и т.д.
Очень часто в ВМК входят сразу несколько конкурирующих между собой
элементов. Проблема целевой лечебной коррекции, с учетом антагонистического
взаимодействия МЭ между собой, исключается при назначении монопрепаратов,
например лактата магния, хлорофилла — для коррекции установленного дефицита
магния, калия йодида — для восполнения дефицита йода, аспарагината цинка -
для лечения дефицита цинка. Не все микроэлементы хорошо уживаются с
витаминами в одной лекарственной форме — таблетке, драже, особенно в
сиропе. Так, железо (Fe(2+)) и медь окисляют витамин Е.
Несмотря на то, что фармацевтический рынок представлен невероятно
широким спектром ВК, МК и ВМК безрецептурного отпуска, бесконтрольное и
неграмотное применение такого рода фармакологических средств угрожает
развитием гипервитаминозов и гипермикроэлементозов, приводящих к
дисбалансу в витаминном и элементном обмене.
Под флагом профилактики
Корифей отечественной витаминологии профессор В.Спиричев утверждал:
Лекарства человек принимает, когда он болен, чтобы выздороветь. Витамины
человек должен получать постоянно, чтобы не заболеть. … К сожалению, среди
части населения и медицинских работников бытует представление, что
синтетические витамины, присутствующие в поливитаминных препаратах и
обогащенных витаминами продуктах питания, не идентичны природным, менее
эффективны; что витамины в натуральных продуктах находятся в сочетаниях,
лучше усваиваемых организмом. Все это не более чем заблуждения. В
действительности, все витамины, выпускаемые медицинской промышленностью,
полностью идентичны природным, присутствующим в натуральных продуктах
литания, и по химической структуре, и по биологической активности. Их
соотношение в поливитаминных препаратах профилактической направленности
и витаминизированных продуктах наиболее точно соответствует физиологическим
потребностям человека, чего далеко нельзя сказать о большинстве отдельно
взятых пищевых продуктов.
Профилактические ВК содержат дозы витаминов, приближенные к суточной
потребности. Они действительно решают задачи профилактики возникновения
различных заболеваний, повышения работоспособности, адаптации к физическим
и психическим нагрузкам, оптимизации процессов восстановления после
перенесенных заболеваний. Результатом грамотной профилактической
фармакологической коррекции витаминов являются улучшение самочувствия и
снижение уровня общей заболеваемости. Массовые обследования, регулярно
проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания
РАМН, свидетельствуют о широком распространении в России различных форм
скрытой, субклинически протекающей витаминной недостаточности. Наиболее
неблагополучно, если не сказать катастрофически, обстоит дело с витамином
С, дефицит которого выявляется едва ли не у 100% населения. У 40-80%
недостаточна обеспеченность витаминами группы В и каротином. У 70%
беременных россиянок встречается дефицит фолиевой кислоты, а латентный и
явный дефицит витамина В6 у них приближается к 90-100%. У значительной
части детей, беременных и кормящих женщин поливитаминный дефицит сочетается
с недостатком железа, что является причиной широкого распространения
скрытых и явных форм витаминно-железодефицитной анемии. За исключением
жирорастворимых витаминов A, D, К и Е, организм человека не способен
запасать водорастворимые витамины (кроме В12), витамин С, биотин впрок на
сколько-нибудь длительный срок и поэтому должен получать их регулярно, в
полном наборе и количествах, обеспечивающих суточную физиологическую
потребность. Необходимо помнить, что начиная с середины осени и до лета
в России очень сложно, практически невозможно восполнить среднесуточную
дозу витаминов подбором диеты. Это время года оптимально подходит для
применения профилактических ВК, содержащих среднесуточные, безопасные дозы
витаминов.
Сейчас появились потенцированные препараты, содержащие кроме витаминов
и МЭ всевозможные травы-адаптогены (женьшень, родиолу, эхинацею и др.),
пчелиное маточное молочко и даже психические стимуляторы
(диметиламиноэтанола битартрат). Эти комплексы не назначаются во второй
половине дня, так как могут нарушать процессы засыпания, приводить к
перевозбуждению. Назначение ВМК, в состав которых входит диметиламиноэтанола
битартрат, запрещено при эпилепсии и судорогах, повышенном артериальном
давлении. Такие препараты помогают вести больных с астенией, однако при их
назначении необходимы контроль над состоянием больного и совет врача.
Таким образом, и в лечебной, и в профилактической витамино- и
минералотерапии проблема выбора конкретного препарата и его дозирования
стоит очень остро. Назначение — прерогатива врача. И давайте не будем
забывать постулат Парацельса: нет токсичных веществ, есть токсичные дозы!
Медицинская газета (Москва), 23 июня 2004 г.